Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός - TMS

Το TMS (διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός) είναι μια νέα θεραπεία που εφαρμόζεται σε ΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ διαταραχές, όπως η ανθεκτική κατάθλιψη. Οι διάφορες μορφές του TMS έχουν εξελιχθεί με τα χρόνια, από το 1985 που παρουσιάστηκε η πρώτη σύγχρονη συσκευή. Η τεχνολογία τελικά οδήγησε στην ανάπτυξη των rTMS, dTMS, iTBS και διαφορετικών πρωτοκόλλων για διαφορετικές ανθεκτικές ψυχιατρικές καταστάσεις.

Όλες αυτές οι νέες θεραπείες TMS έχουν μερικά κοινά στοιχεία. Είναι μη επεμβατικές, με σχετικά λίγες παρενέργειες. Οι ασθενείς δεν παίρνουν κάποιο αναισθητικό (όπως γίνεται στην ηλεκτροσπασμοθεραπεία ECT) και μπορούν να συνεχίσουν την καθημερινότητά τους μετά τις συνεδρίες τους. Θεωρείται ασφαλής θεραπεία όταν εφαρμόζεται από κατάλληλα εκπαιδευμένους ψυχιάτρους σε επιλεγμένους ασθενείς.⁶ Για αυτούς τους λόγους, το TMS φαίνεται να έχει μέλλον ως μέθοδος θεραπείας για την κατάθλιψη και άλλες ανθεκτικές ψυχιατρικές διαταραχές.

Ωστόσο, επαναλαμβάνουμε πως το TMS δεν είναι για όλους τους ασθενείς. Νόημα έχει για όσους δεν ανταποκρίνονται καλά στα φάρμακα. Η θεραπεία με rTMS και dTMS απαιτεί έξι εβδομάδες, με καθημερινές συνεδρίες.

1. rTMS

Το rTMS (επαναλαμβανόμενος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός) χρησιμοποιεί για θεραπεία ένα πηνίο σχήματος-8 που στέλνει μαγνητικούς παλμούς στον εγκέφαλο, με στόχο να διεγείρει τη νευρική δραστηριότητα συγκεκριμένα στον προμετωπιαίο φλοιό και σε άλλες περιοχές.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αποτυγχάνουν να βοηθήσουν άτομα με συμπτώματα κατάθλιψης.² Το rTMS για την κατάθλιψη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά ή μόνο του.⁵ Οι συνεδρίες του rTMS συνήθως διαρκούν 30-45 λεπτά και η θεραπεία rTMS απαιτεί συνολικά περίπου έξι εβδομάδες συνεδριών,⁴ και τακτικές επαναληπτικές συνεδρίες στη συνέχεια για συντήρηση της θεραπείας και την πρόληψη της υποτροπής.

2. dTMS

Το dTMS αποτελεί πιο εξελιγμένη παραλλαγή TMS, και σε ορισμένες μελέτες εμφανίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με το rTMS. Αντί για το πηνίο σχήμα-8, το dTMS διαθέτει ένα νέο πηνίο με σχήμα H που βρίσκεται μέσα σε ένα κράνος με επένδυση, το οποίο μπορεί να φτάσει βαθύτερα στον εγκέφαλο, και με σημαντικά ευρύτερη περιοχή στόχευσης. Ενώ οι μαγνητικοί παλμοί που ενεργοποιούνται από το τυπικό rTMS φτάνουν μόνο σε βάθος 0,7 εκατοστά, η τεχνολογία του dTMS καταφέρνει να φτάσει στα 3,2 εκατοστά. Το dTMS είναι πιο εύκολο στη στόχευση και μειώνει τα σφάλματα.

Οι μελέτες δείχνουν ότι το dTMS είναι πολύ αποτελεσματικό στη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται ύφεση έως 68% σε σύγκριση με το 45% των ασθενών που χρησιμοποίησαν rTMS, ωστόσο μετα-αναλύσεις τα ποσοστά ύφεσης είναι χαμηλότερα.⁷ Οι συνεδρίες συνήθως διαρκούν 20-30 λεπτά και ολόκληρη η πορεία της θεραπείας απαιτεί εβδομάδες για να ολοκληρωθεί.

3. SAINT TMS / SNT

Το νέο πρωτόκολλο SAINT TRD μελετήθηκε το 2020 στο Στάνφορντ. Η SAINT (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy) είναι μία εξέλιξη των τεχνικών TMS, καθώς εξατομικεύει, βελτιώνει και επιταχύνει ακόμα περισσότερο τη θεραπεία.

Τονίζουμε πως το SAINT TMS απαιτεί ειδική στόχευση στον εγκέφαλο, δεν είναι απλώς ένα επιταχυμένο πρωτόκολλο TMS. Απαιτείται λειτουργική μαγνητική εγκεφάλου (fcMRI) και ανάλυση συνδεσιμότητας για να βρεθεί ο καλύτερος δυνατός στόχος στον εγκέφαλο, το σημείο του αριστερού DLPFC.

Οι συνεδρίες TBS (theta burst stimulation, διέγερση θήτα), διαρκούν τρία έως πέντε λεπτά ενεργού ερεθισμού και γίνονται συνολικά 10 φορές ανά 50 λεπτά μέσα σε μία ημέρα, ενώ η θεραπεία ολοκληρώνεται μέσα σε πέντε ημέρες (συγκριτικά με τις 6 εβδομάδες που χρειάζονται τα rTMS και dTMS). Οι συχνότερες παρενέργειες ήταν μια προσωρινή κόπωση και οι πονοκέφαλοι.

Και εδώ υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα εφαρμογής theta burst stimulation με διάφορα ακρωνύμια, όπως το iTBS, τα οποία έχουν ορισμένες μικρές διαφορές, αλλά ουσιαστικά πρόκειται για την ίδια μέθοδο μαγνητικής διέγερσης του εγκεφάλου. Οι σύντομοι χρόνοι θεραπείας και το ποσοστό επιτυχίας που φτάνει το 50-79% (σε σύγκριση με το 30-50% του rTMS) καθιστούν το SAINT TMS από τα πιο αποτελεσματικά πρωτόκολλα που έχουν μελετηθεί μέχρι σήμερα για την ανθεκτική κατάθλιψη και τον αυτοκτονικό ιδεασμό.¹ Ωστόσο, τα δεδομένα προέρχονται από σχετικά μικρές μελέτες και χρειάζονται μεγαλύτερες, ανεξάρτητες έρευνες για να επιβεβαιωθούν.

Στις ΗΠΑ, συστήματα διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού έχουν λάβει έγκριση από τον FDA για τη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση στα αντικαταθλιπτικά φάρμακα.³ Το SAINT TMS βασίζεται σε αυτή την τεχνολογία και χρησιμοποιεί ένα επιταχυνόμενο, εξατομικευμένο πρωτόκολλο υψηλής δόσης που έχει μελετηθεί στο Stanford και στοχεύει σε ταχύτερη βελτίωση ασθενών που βρίσκονται σε κρίση.

Το πρωτόκολλο ονομάστηκε SAINT (Stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy), προκειμένου να διαφοροποιηθεί από άλλες προσπάθειες επιτάχυνσης των πρωτοκόλλων TMS χωρίς εξατομικευμένη στόχευση στον εγκέφαλο, υψηλή δόση παλμών ή τα 50λεπτα διαστήματα επανάληψης.

4. tDCS - Διακρανιακός Ηλεκτρικός Ερεθισμός

Ενώ οι παραπάνω τρεις τεχνικές (rTMS, dTMS, Saint TMS) χρησιμοποιούν μαγνητισμό, το tDCS χρησιμοποιεί χαμηλής έντασης ηλεκτρισμό για την διέγερση του εγκεφάλου. Χρησιμοποιείται για την θεραπεία της κατάθλιψης, και έχει ορισμένα πλεονεκτήματα, όπως το μειωμένο κόστος θεραπείας συγκριτικά με το rTMS, όπως και ότι μπορεί να γίνει υπό την εποπτεία του ψυχιάτρου στο σπίτι του ασθενούς μιας, και οι συσκευές διέγερσης είναι φορητές. Οι συνηθέστερες παρενέργειές του είναι ήπιες (π.χ. ερεθισμός του δέρματος κάτω από τα ηλεκτρόδια) και γενικά θεωρείται καλως ανεκτό.

Άλλες μέθοδοι

Για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης υπάρχει η επιλογή της ηλεκτροσπασμοθεραπείας ECT και πλέον έχει εγκριθεί και η χρήση της Κεταμίνης. Άλλες εναλλακτικές θεραπείες χωρίς φάρμακα για την κατάθλιψη είναι η φωτοθεραπεία και η στέρηση ύπνου.

Άλλες μέθοδοι για τη θεραπεία της κατάθλιψης

Μια ουσιαστική ψυχοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση όχι μόνο των συμπτωμάτων αλλά και των βαθύτερων ψυχολογικών αιτιών της κατάθλιψης.

Παράλληλα, με το EMDR μπορούν να αντιμετωπιστούν τα ψυχικά τραύματα που συνδράμουν στην κατάθλιψη.

Βιβλιογραφία

1.Cole, E. J., et al. (2020). Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry, 177(8), 716–726. [SAINT TMS TRD efficacy]
2.Carpenter, L. L., et al. (2012). Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of acute treatment outcomes in clinical practice. Depression and anxiety, 29(7), 587-596. [Real‑world TMS depression outcomes]
3.U.S. Food and Drug Administration. (2008). Device classification under section 513(f)(2)(De Novo): NeuroStar TMS System (DEN070003), transcranial magnetic stimulator for major depressive disorder. [FDA clearance TMS depression treatment]
4.National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Repetitive transcranial magnetic stimulation for depression (Interventional procedures guidance IPG542). [NICE Guidance on rTMS]
5.McClintock, S. M., et al. (2018). Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. The Journal of Clinical Psychiatry, 79(1), 35–48. [Consensus rTMS clinical application]
6.American Psychiatric Association. (2024). Position statement on transcranial magnetic stimulation (TMS). [APA position TMS safety efficacy]
7.Filipčić, I., et al. (2019). Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation using a figure-8-coil or an H1-Coil in treatment of major depressive disorder; A randomized clinical trial. Journal of Psychiatric Research, 114, 113–119. [dTMS versus rTMS remission]

Νευροψυχιατρική – TMS