rTMS και Ινομυαλγία: θεραπεία χωρίς φάρμακα;

Το rTMS (επαναλαμβανόμενος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός) μελετάται ως μια μη-φαρμακευτική θεραπεία για την ινομυαλγία. Το rTMS δεν έχει λάβει ακόμη ειδική έγκριση για την ινομυαλγία.

Ωστόσο ένας αυξανόμενος όγκος μελετών υποστηρίζει την κλινική του αξία, ιδιαίτερα για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις συμβατικές (φαρμακευτικές) θεραπείες..⁹

Πότε ενδείκνυται το rTMS στην ινομυαλγία;

Τονίζουμε πως το rTMS δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής για την ινομυαλγία.

Στην κλινική πράξη το rTMS για την ινομυαλγία χρησιμοποιείται χωρίς επίσημη ένδειξη, σε εξειδικευμένα κέντρα πόνου ως συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με ανθεκτικές μορφές ινομυαλγίας.² Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες για τον χρόνιο πόνο (NICE, EULAR) δεν συμπεριλαμβάνουν ακόμα το rTMS στις συνιστώμενες θεραπείες, λόγω ανεπαρκών ενδείξεων — κάτι που υπογραμμίζει τη σημασία της εξατομικευμένης και τεκμηριωμένης κλινικής απόφασης.² ¹⁰

Η κλινική εφαρμογή του μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Συνύπαρξη κατάθλιψης ή αγχώδους διαταραχής: το rTMS μπορεί να στοχεύσει ταυτόχρονα τόσο τον πόνο όσο και τη διάθεση.
Αποτυχία επαρκών δοκιμών με φάρμακα ή δυσανεξία σε αυτά: ντουλοξετίνη, πρεγκαμπαλίνη, μιλνασιπράνη, αμιτριπτυλίνη.
Χρήση ως ενισχυτική θεραπεία παράλληλα με φαρμακευτική αγωγή ή/και ψυχοθεραπεία, καθώς οι συνδυαστικές προσεγγίσεις υπερέχουν συνεχώς έναντι της μονοθεραπείας.
Σημαντική λειτουργική έκπτωση: αδυναμία εργασίας, κοινωνική απόσυρση, σοβαρή διαταραχή καθημερινών δραστηριοτήτων παρά τη βέλτιστη συνήθη φροντίδα.

Αποτελέσματα και ποσοστά επιτυχίας

Τα έως τώρα ερευνητικά δεδομένα για το rTMS στην ινομυαλγία παραμένουν αμφιλεγόμενα: οι μελέτες δεν δίνουν σταθερά θετικά αποτελέσματα, και η πλειονότητα των ειδικών χαρακτηρίζει την υπάρχουσα αποδεικτική βάση ως ανεπαρκή.⁸ Μόνο 6 στις 11 ελεγχόμενες κλινικές μελέτες κατέδειξαν κάποιο όφελος — και ακόμα και αυτό περιορίζεται σε συγκεκριμένες τεχνικές παραμέτρους (π.χ. ποιο σημείο του εγκεφάλου διεγείρεται και με ποια συχνότητα), χωρίς να υπάρχει ακόμα συναίνεση για το βέλτιστο πρωτόκολλο.⁶ ⁸

Στην πιο αυστηρή κλινική μελέτη που έχει δημοσιευτεί μέχρι σήμερα, 4 στους 10 ασθενείς που έλαβαν πραγματικό rTMS ανέφεραν αξιόλογη μείωση του πόνου τους — έναντι μόλις 2 στους 10 από εκείνους που έλαβαν εικονική θεραπεία.¹ Με απλά λόγια, το rTMS βοήθησε επιπλέον 2 στους 10 ασθενείς σε σχέση με το placebo — ένα αποτέλεσμα υπαρκτό, αλλά που πρέπει να αξιολογείται με ρεαλισμό και όχι με υπερβολικές προσδοκίες.

Όσον αφορά τη διάρκεια των αποτελεσμάτων του rTMS στην ινομυαλγία, τα δεδομένα δείχνουν ότι η όποια ανακούφιση από τον πόνο επιτευχθεί, διατηρείται κατά κανόνα για περίπου 6–8 εβδομάδες μετά τον αρχικό κύκλο συνεδριών.¹ Στη συνέχεια, τα αποτελέσματα φθίνουν — κάτι που σημαίνει ότι το rTMS δεν παρέχει μια μόνιμη θεραπεία, αλλά μια χρονικά περιορισμένη ανακούφιση. Τακτικές «ενισχυτικές» συνεδρίες rTMS (πρωτόκολλα συντήρησης) μπορεί να βοηθήσουν ορισμένους ασθενείς να παρατείνουν τα οφέλη, αλλά πόσο αποτελεσματική είναι αυτή η στρατηγική μακροπρόθεσμα δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί επαρκώς.

Πέρα από τον πόνο, το rTMS μπορεί να συνδέεται με κάποια βελτίωση της γενικής ποιότητας ζωής σε ορισμένους ασθενείς. Αξίζει να γνωρίζετε, ωστόσο, ότι όταν αναλύθηκαν συνολικά τα δεδομένα πολλών μελετών, δεν παρατηρήθηκε ουσιαστική διαφορά έναντι εικονικής θεραπείας όσον αφορά την κατάθλιψη, το άγχος ή την κόπωση³ — υποδηλώνοντας ότι τα οφέλη αφορούν κυρίως τη μείωση του πόνου και λιγότερο τη συνολική ψυχοσωματική κατάσταση. Η ανταπόκριση διαφέρει αισθητά από άτομο σε άτομο.

Στην παρούσα φάση, το rTMS αποτελεί μια πειραματικά υποστηριζόμενη συμπληρωματική επιλογή για ανθεκτικές μορφές ινομυαλγίας, χωρίς ακόμα επίσημη έγκριση για την ένδειξη αυτή. Η αποδεικτική βάση χαρακτηρίζεται ως αδύναμη έως μέτρια (επίπεδο αποδεικτικότητας Β), εξαρτάται έντονα από τις παραμέτρους διέγερσης και την ετερογένεια των μελετών⁶ ⁸ — και γι' αυτό η απόφαση για θεραπεία πρέπει να λαμβάνεται σε συνεργασία με εξειδικευμένο ιατρό, με ρεαλιστικές προσδοκίες και εξατομικευμένη προσέγγιση.

Προγνωστικοί παράγοντες για το rTMS

Δεν ανταποκρίνονται εξίσου όλοι οι ασθενείς με ινομυαλγία στο rTMS.

Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες είναι:

η μεγάλη διάρκεια νόσου πριν την έναρξη θεραπείας,
τα υψηλά αρχικά επίπεδα πόνου,
η ανεπαρκώς αντιμετωπισμένη ψυχιατρική συννοσηρότητα
και οι βραχείς κύκλοι θεραπείας rTMS χωρίς φάση συντήρησης.

Αντίθετα, θετικοί παράγοντες για καλύτερα αποτελέσματα περιλαμβάνουν:

Στόχευση του Πρωτοταγούς Κινητικού Φλοιού (Μ1) με υψηλή συχνότητα (10–20 Hz) — το πρωτόκολλο με την ισχυρότερη αποδεικτική βάση για μείωση πόνου.⁴
Χρήση νευροπλοήγησης (fMRI-guided neuronavigation) για εξατομικευμένη, ακριβή τοποθέτηση πηνίου.
Πρώιμη συμπτωματική βελτίωση ήδη από τις πρώτες συνεδρίες — αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης του τελικού αποτελέσματος.
Συνδυασμός rTMS με ψυχοθεραπεία ή φαρμακευτική αγωγή, που σχετίζεται με σταθερά υψηλότερα ποσοστά θετικής ανταπόκρισης.

Πως γίνονται οι συνεδρίες rTMS;

Στον επαναλαμβανόμενο διακρανιακό μαγνητικό ερεθισμό, ένα πηνίο σχήματος "8" τοποθετείται στο τριχωτό της κεφαλής. Το ταχέως εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο που παράγει διεισδύει περίπου 1–2 cm κάτω από το κρανίο, επάγοντας τοπικά ηλεκτρικά ρεύματα στους στοχευμένους νευρώνες χωρίς αναισθησία ή καταστολή.

Εξαιρετικά κρίσιμος παράγοντας επιτυχίας παραμένει η ακριβής τοποθέτηση του πηνίου από έμπειρο γιατρό. Ακόμα και ελάχιστες αποκλίσεις εκατοστών ή γωνίας στόχευσης μπορούν να καταστήσουν τη θεραπεία ουσιαστικά αναποτελεσματική.

Για την ινομυαλγία, οι δύο κύριοι φλοιϊκοί στόχοι είναι:

- ο Πρωτοταγής Κινητικός Φλοιός (Μ1), με υψηλή συχνότητα (10–20 Hz) για τροποποίηση των κεντρικών οδών πόνου,¹¹
- ο δεξιός Ραχιαίος Πλάγιος Προμετωπιαίος Φλοιός (DLPFC), με χαμηλή συχνότητα (1 Hz) για τη γνωσιακή και συναισθηματική διάσταση του πόνου.⁷

Ένας τυπικός κύκλος θεραπείας περιλαμβάνει 10–15 καθημερινές συνεδρίες (αρχική φάση εφόδου 2–3 εβδομάδων), ακολουθούμενες από συνεδρίες συντήρησης 2 φορές τον μήνα, με κάθε συνεδρία να διαρκεί περίπου 15–20 λεπτά.

Μηχανισμός δράσης του rTMS στην ινομυαλγία

Η ινομυαλγία είναι ουσιαστικά μια διαταραχή κεντρικής ευαισθητοποίησης: το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος) ενισχύει χρονίως τα σήματα πόνου, με αποτέλεσμα τα κανονικά ερεθίσματα να γίνονται επώδυνα (αλλοδυνία) και τα επώδυνα να γίνονται δυσανάλογα έντονα (υπεραλγησία).

Νευροαπεικονιστικές μελέτες για την ινομυαλγία έχουν τεκμηριώσει τη μειωμένη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση, τριπλάσια συγκέντρωση Ουσίας P στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, διαταραγμένη εγκεφαλική αιματική ροή και δυσλειτουργία του Δικτύου Προεπιλεγμένης Λειτουργίας (DMN) και του Δικτύου Εκτελεστικού Ελέγχου (ECN).⁵

Το rTMS διορθώνει αυτές τις δυσλειτουργίες μέσω πολλαπλών μηχανισμών: ομαλοποιεί τη φλοιϊκή διεγερσιμότητα, αυξάνει την εγκεφαλική αιματική ροή, ενισχύει τη συναπτική απελευθέρωση σεροτονίνης και ντοπαμίνης, και ενεργοποιεί τις κατιόντες ανασταλτικές οδούς πόνου μέσω της περιυδραγωγείου φαιάς ουσίας (PAG).

Επιπλέον, προάγει τη νευροπλαστικότητα, διεγείροντας τη δημιουργία νέων συνάψεων εντός των δικτύων ρύθμισης πόνου — ένας μηχανισμός που εξηγεί τη διατήρηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων πολύ πέρα από το τέλος των συνεδριών.

Παρενέργειες rTMS

Το rTMS διαθέτει γενικά ένα καλό προφίλ ασφαλείας. Δεν προκαλεί τις συστηματικές παρενέργειες των φαρμάκων (αύξηση βάρους, γαστρεντερικά συμπτώματα, εξάρτηση), γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό για ασθενείς που έχουν ήδη εμφανίσει δυσανεξία σε πολλαπλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ινομυαλγίας.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:

Κεφαλαλγία: Ήπια, παροδική, σε ~50% των ασθενών. Υποχωρεί συνήθως μέσα στις πρώτες 3 ημέρες έως 2 εβδομάδες θεραπείας.
Ενόχληση τριχωτού κεφαλής / μυρμήγκιασμα: Αναφέρεται σε ~30% των ασθενών, τείνει να μειώνεται καθώς η θεραπεία εξελίσσεται.
Επιληπτικός σπασμός: Σπανιότατη σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια (~0,1% σε κλινικές δοκιμές), αποτρέπεται με αυστηρό έλεγχο αντενδείξεων πριν την έναρξη.

Αντενδείξεις rTMS

Απόλυτες αντενδείξεις αποτελούν τα σιδηρομαγνητικά εμφυτεύματα στο κεφάλι (κλιπ ανευρύσματος, κοχλιακά εμφυτεύματα), η εμφύτευση ηλεκτρονικών συσκευών (βηματοδότης, απινιδωτής), καθώς και το προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό επιληψίας.

Βιβλιογραφία

1.Silva, V. A., et al. (2025). Motor cortex repetitive transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia: a multicentre randomised controlled trial. British Journal of Anaesthesia, 134(6), 1756–1764. [rTMS Post-Treatment Analgesia Duration]
2.Macfarlane, G. J., et al. (2017). EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(2), 318–328. [EULAR Guidelines for Refractory Fibromyalgia]
3.Sun, P., et al. (2021). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review with Meta-Analysis. Pain Medicine, 23(3), 499–514. [rTMS Effects on Quality of Life]
4.Su, Y.-C., et al. (2021). Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Pain, 25(8), 1640–1655. [High-Frequency M1 rTMS Efficacy]
5.Argaman, Y., et al. (2022). Resting-state functional connectivity predicts motor cortex stimulation-dependent pain relief in fibromyalgia syndrome patients. Scientific Reports, 12(1). [rTMS and Resting-State Networks]
6.Choo, Y. J., et al. (2022). Effectiveness of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Managing Fibromyalgia: A Systematic Meta-Analysis. Pain Medicine, 23(7), 1272–1282. [Overall Efficacy of rTMS Therapy]
7.Nation, E.,et al. (2025). Repetitive transcranial magnetic stimulation at low frequency for the treatment of fibromyalgia. Results from the first treatment cohort at the brainwave clinic. Frontiers in Pain Research, 6. [Low-Frequency rTMS DLPFC Protocol]
8.Lapa, J. D. d. S., et al. (2025). Repetitive transcranial magnetic stimulation for fibromyalgia: are we there yet? PAIN Reports, 10(1), e1221. [Fibromyalgia Current rTMS Evidence]
9.Soliman, N., et al. (2025). Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 24(5), 413–428. [rTMS Neuromodulation Chronic Pain Evidence]
10.National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain (NICE guideline NG193). [NICE Chronic Pain Guidelines]
11.Ciampi de Andrade, D., et al. (2025). Differential Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Mood and Pain Symptoms in People With Chronic Pain and Major Depressive Disorders—A Review. European Journal of Pain, 29(7). [rTMS Brain Target Differential Effects]