Γιατί δεν με βοηθάει η CBT θεραπεία;
Στο ιατρείο έρχονται άνθρωποι άνθρωποι ψάχνοντας λύσεις χωρίς φάρμακα για την κατάθλιψη ή τις κρίσεις πανικού, για παράδειγμα. Πολλοί από αυτούς έχουν κάνει μήνες CBT θεραπεία (ΓΣΘ) ή ακόμα και χρόνια, χωρίς ιδιαίτερο αποτέλεσμα όπως οι ίδιοι εκτιμούν, έτσι λοιπόν ακούω συχνά το "δεν με βοήθησε η CBT" ή άλλα σχετικά ερωτήματα με το "γιατί".
Είναι η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) πανάκεια;
Η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία CBT είναι ίσως η πιο γνωστή μέθοδος ψυχοθεραπείας στο κοινό, όπως και η ψυχανάλυση. Όμως είναι η CBT η λύση για όλα, δηλαδή μια ψυχοθεραπευτική πανάκεια; Η απάντηση, βάσει των ερευνητικών δεδομένων, είναι αρνητική.1 Όπως το κάθε φάρμακο έχει συγκεκριμένες ενδείξεις, έτσι και η CBT είναι αποτελεσματική σε συγκεκριμένες καταστάσεις (π.χ. φοβίες, αγχώδεις διαταραχές), αλλά λιγότερο σε άλλες.
Η λογική πάνω από όλα
Η CBT βασίζεται σε μια αιτιατή σχέση σκέψης-συναισθήματος-ερμηνειών-συμπεριφορών. Βασίζεται στην υπόθεση ότι η τροποποίηση των σκέψεων μπορεί να ρυθμίσει και να μεταβάλει την ένταση του συναισθήματος. Το συναίσθημα όντως συνδέεται με τις σκέψεις και υπάρχει μία αμφίδρομη σχέση, αλλά αυτό δεν μπορεί να λειτουργήσει θεραπευτικά σε όλους τους ανθρώπους και για όλες τις καταστάσεις, όπως για παράδειγμα σε καταστάσεις υψηλής συναισθηματικής έντασης. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι άνθρωποι γνωρίζουν τι είναι "λογικό" και τι "υπερβολικό", χωρίς αυτό να είναι αρκετό για να ελεγχθεί το συναίσθημα.
Η CBT λειτουργεί περισσότερο εκεί που υπάρχουν εμφανώς δυσλειτουργικές, διαστρευβλωμένες πεποιθήσεις και ερμηνείες, όπως η καταστροφολογία (είτε αφορά θέματα προσωπικής υγείας, είτε άλλους φόβους και άγχη).
Η CBT παρέχει στην ουσία μια ψυχοεκπαίδευση σχετικά με το πώς λειτουργεί το σώμα μας και ο εγκέφαλός μας, που μπορεί να είναι χρήσιμο στις κρίσεις πανικού ή σε περιπτώσεις ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Όμως στους περισσότερους ανθρώπους με άλλη ψυχοπαθολογία, όπως κατάθλιψη ή κρίσεις πανικού ή ψυχικά τραύματα, συχνά δεν επαρκεί καθώς συμβαίνει συντριπτικά το αντίστροφο, δηλαδή είναι η συναισθηματική (ή βιολογική) πλευρά που χειραγωγεί την λογική. Μετα‑αναλυτικά δεδομένα δείχνουν μεν αποτελεσματικότητα, αλλά και πιθανή υπερεκτίμηση των αποτελεσμάτων της CBT.2
Αν λοιπόν ένας θεραπευτής δεν μπορεί να επηρεάσει το συναίσθημα, να βοηθήσει να επουλωθούν συναισθηματικές πληγές, η "λογική" είναι παγιδευμένη και δεν μπορεί να μετακινηθεί, όσα λογικά επιχειρήματα ή γνωσιακές αναπλαισιώσεις και αν εφαρμοστούν. Και αυτό φυσικά είναι κάτι γνωστό στους ψυχοθεραπευτές, απλά δεν λέγεται.
Άλλοι θεραπευόμενοι που έρχονται στο ιατρείο, μάλιστα λένε ότι προσβάλλονται από την προσέγγιση της CBT θεραπείας, νιώθουν να τους αντιμετωπίζουν ως "χαζούς", ιδίως οι πιο ευφυείς άνθρωποι. Άλλοι το χαρακτηρίζουν ως συναισθηματική ακύρωση επειδή τα επώδυνα συναισθήματα παρακάμπτονται ή αναπλαισιώνονται πολύ γρήγορα, αντί να γίνονται αποδεκτά.
Πως τα συναισθήματα επηρεάζουν τη σκέψη
Είμαστε ένα σύνολο μερών που αληλεπιδρούν μεταξύ τους, συναισθήματα, σκέψεις και ένα σώμα. Τα συναισθήματα μας είναι ένα μεγάλο μέρος αυτού που είμαστε, όπως και το υποσυνείδητο. Μόνο αν φέρουμε τα συναισθήματά μας σε μια διαχειρίσιμη κατάσταση, μπορούμε στη συνέχεια να δούμε πιο αντικειμενικά το τι μας συμβαίνει, το τι σκεφτόμαστε και γιατί νιώθουμε όπως νιώθουμε. Όσο τα συναισθήματα είναι έντονα ή επώδυνα, επικρατεί στο σώμα μια συναισθηματική πειρατεία, η οποία επηρεάζει τη σκέψη μας.
Η CBT βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στη μεταγνωσιακή σκέψη, δηλαδή τη διαδικασία παρατήρησης, αξιολόγησης και τροποποίησης των ιδίων σκέψεων και συναισθημάτων. Στη θεραπεία, οι θεραπευόμενοι καθοδηγούνται να παρατηρούν τις αυτόματες αρνητικές σκέψεις τους και τις γνωσιακές διαστρεβλώσεις. Αυτή η αναστοχαστική ικανότητα επιτρέπει στους ανθρώπους να δουν πιο αντικειμενικά τις σκέψεις τους και να εξετάζουν εναλλακτικές προοπτικές. Η ανάπτυξη της μεταγνωσίας είναι συχνά ένας άμεσος ή έμμεσος στόχος στη CBT. Για παράδειγμα, όταν ένας θεραπευτής σας εξηγεί πως να αναγνωρίζετε τις αρνητικές αυτόματες σκέψεις, καλλιεργείτε την μεταγνωσιακή σκέψη. Αυτή η διαδικασία βοηθά στη μείωση του αντίκτυπου των δυσλειτουργικών προτύπων σκέψης και επιτρέπει μια πιο λειτουργική απάντηση στις προκλήσεις της ζωής.
Λόγοι για τους οποίους η CBT μπορεί να μην βοηθάει
Η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT) είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη θεραπευτική προσέγγιση, αλλά δεν λειτουργεί για όλους. Ακολουθούν αρκετοί λόγοι για τους οποίους η CBT μπορεί να μην είναι αποτελεσματική για τους περισσότερους θεραπευόμενους:
1. Επιφανειακή προσέγγιση σε βαθιά θέματα
Η CBT εστιάζει κυρίως στην λογική τροποποίηση αρνητικών και δυσλειτουργικών σκέψεων και συμπεριφορών, αντιμετωπίζοντας τα συμπτώματα και όχι τις υποκείμενες αιτίες. Για παράδειγμα, για όσους έχουν κάποιο ψυχικό τραύμα ή βαθύ συναισθηματικό πόνο, η CBT μπορεί να φαίνεται επιφανειακή και ανεπαρκής γιατί εστιάζει κυρίως στη συμπτωματολογία και στην παρούσα λειτουργικότητα, κάτι που μπορεί να αφήνει ακάλυπτα βαθύτερα τραυματικά βιώματα. Παρότι εξειδικευμένες μορφές, όπως η Trauma‑Focused CBT, μπορούν να είναι αποτελεσματικές σε τραυματικές εμπειρίες, αυτό δεν αναιρεί ότι η τυπική, περισσότερο “λογικοκεντρική” CBT παραμένει συχνά επιφανειακή όταν δεν επεξεργάζεται ουσιαστικά το συναίσθημα.3
Η CBT μπορεί να φανεί χρήσιμη σε φοβίες και κρίσεις πανικού, όταν το πρόβλημα εστιάζεται στην καταστροφολογία των συμπτωμάτων, καθώς και στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η εκλογίκευση και ψυχοεκπαίδευση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμη. Όμως αυτό αντιμετωπίζει τη διαχείριση των συμπτωμάτων, και όχι την εμφάνισή τους, που σχετίζεται με βαθύτερα αίτια.
2. Καταπίεση συναισθημάτων
Η έμφαση της CBT στην λογική, ορθολογική σκέψη συχνά οδηγεί στην διανοητικοποίηση των προβλημάτων με αποτέλεσμα ο θεραπευόμενος να αποσυνδέεται από το βιωματικό του συναίσθημα. Όπως περιγράφουν οι ασθενείς, συχνά αισθάνονται απογοητευμένοι και ακυρωμένοι, γιατί όλα συναισθήματά τους χαρακτηρίζονται ως "παράλογα" ή "δυσπροσαρμοστικά" και το βιώνουν ως αγνόηση ή καταπίεση των συναισθήματων τους. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για όσους αντιμετωπίζουν θλίψη ή κάποιο ψυχολογικό τραύμα, όπου η εστίαση της θεραπείας στην αλλαγή των σκέψεων μπορεί να παραβλέπει την αναγκαιότητα επεξεργασίας των συναισθημάτων (που πολύ συχνά συνδέονται με την παιδική ηλικία του θεραπευόμενου).
3. Μη ευθυγράμμιση με τις ατομικές ανάγκες
Η CBT δεν μπορεί να βοηθήσει σε όλα τα ψυχολογικά προβλήματα. Ορισμένες διαταραχές, ιδιαίτερα αυτές που περιλαμβάνουν σύνθετες συναισθηματικές αντιδράσεις ή ζητήματα σχέσεων, απαιτούν άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις που εστιάζουν περισσότερο σε συναισθηματικά ζητήματα παρά στη γνωσιακή αναδιάρθρωση. Θεραπείες όπως η Συστημική Ψυχοθεραπεία και η Gestalt μπορεί να είναι πιο ωφέλιμες σε αυτές τις περιπτώσεις.
4. Υποθέσεις για τα πρότυπα σκέψης
Η CBT λειτουργεί με την υπόθεση ότι η αλλαγή των σκέψεων κάποιου θα οδηγήσει σε αλλαγές στα συναισθήματα και στις συμπεριφορές. Όμως, αυτή η υπόθεση συχνά δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα σε πολλούς ανθρώπους και ούτε εξαλείφει πάντα πλήρως τα ψυχοσωματικά συμπτώματα, ιδίως όταν αυτά συνδέονται με ανεπεξέργαστο τραύμα ή συναισθήματα.
Για παράδειγμα, μπορεί κάποιος να κατανοήσει γιατί εκλύεται μια κρίση πανικού και πως η καταστροφολογία για την υγεία επιδεινώνει την κατάσταση, αλλά η CBT εστιάζει κυρίως στη διαχείριση του συμπτώματος και ενδεχομένως να μην επαρκεί για την εξερεύνηση των βαθύτερων -συχνά ασυνείδητων- αιτιών που πυροδοτούν εξ αρχής το άγχος, και που είναι πιο σύνθετα.
5. Ανεπαρκής εμπειρία του θεραπευτή
Το πρόβλημα ορισμένες φορές δεν είναι η ίδια η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT), αλλά ο τρόπος με τον οποίο εφαρμόζεται, καθώς δεν διαθέτουν όλοι οι ψυχοθεραπευτές την ίδια εκπαίδευση, εξειδίκευση ή εμπειρία, ιδίως όσον αφορά τη διαχείριση σύνθετων περιστατικών και ενδεχομένως να δυσκολεύονται να συνδυάσουν μια πιο ανθρωπιστική προσέγγιση ή να βλέπουν τα προβλήματα με συστημικό πρίσμα.
Ένας έμπειρος ψυχοθεραπευτής θα ξέρει ποιο θεραπευτικό σύστημα να ενσωματώσει, σε ποια στιγμή. Η ευελιξία του θεραπευτή είναι σημαντικό μέρος της θεραπείας, καθώς όπως δείχνουν οι μελέτες η ποιότητα της θεραπευτικής συμμαχίας συνδέεται με τα αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας, ανεξάρτητα από το μέσο5 και το μοντέλο ψυχοθεραπείας που εφαρμόζεται.4
Επίσης, εάν ένας θεραπευτής αποτυγχάνει να συνδεθεί με τον ασθενή (όπως συχνά γίνεται στην online ψυχοθεραπεία), η αποτελεσματικότητα της CBT μπορεί να είναι ακόμα πιο περιορισμένη.
Άλλες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις
Ενώ η CBT μπορεί να είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για ορισμένες καταστάσεις, οι περιορισμοί της υπογραμμίζουν τη σημασία άλλων μορφών ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ για τα περισσότερα ψυχολογικά προβλήματα.
Τα άτομα που διαπιστώνουν ότι η CBT δεν τους βοηθάει όπως θα περίμεναν, θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο για άλλες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις που εστιάζουν περισσότερο στο βίωμα και το συναίσθημα για να καλύψουν καλύτερα τα θέματα που τους προβληματίζουν, όπως η Συστημική Ψυχοθεραπεία και η Gestalt.
Βιβλιογραφία
- 1.Cuijpers, P., et al. (2023). Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta‐analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 22(1), 105–115. Portico. [CBT for adult depression: not a panacea]
- 2.Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive–behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196(3), 173–178. [CBT depression effects and biases]
- 3.Jensen, T. K., et al. (2013). A Randomized Effectiveness Study Comparing Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy With Therapy as Usual for Youth. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 43(3), 356–369. [TF‑CBT vs usual care in trauma]
- 4.Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. [Therapeutic alliance and outcomes]
- 5.Karyotaki E, et al. (2021). Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Depression: A Systematic Review and Individual Patient Data Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(4):361–371. [Guided vs unguided online CBT]