Διαγνωστική επικάλυψη / επισκίαση

Διαγνωστική επικάλυψη / επισκίαση

Η διαγνωστική επικάλυψη/επισκίαση συμβαίνει όταν οι κλινικοί γιατροί ή οι φροντιστές αποδίδουν τα συμπτώματα ή τις συμπεριφορές ενός ατόμου στη διάγνωση αυτισμού ή/και μαθησιακών δυσκολιών χωρίς να λαμβάνουν υπόψη άλλες πιθανές αιτίες, όπως ιατρικές παθήσεις, προβλήματα ψυχικής υγείας ή άλλες νευροαναπτυξιακές διαταραχές.

Αυτό μπορεί να επηρεάσει ιδιαίτερα τα άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή τα αυτιστικά άτομα, επειδή η συμπεριφορά τους μπορεί να παρερμηνευτεί.

Η διαγνωστική επισκίαση ορίζεται ως «η τάση να αποδίδονται όλα τα συμπεριφορικά, συναισθηματικά, σωματικά και κοινωνικά προβλήματα στη μαθησιακή δυσκολία ενός ατόμου ή σε μια προϋπάρχουσα πάθηση, ενώ παραβλέπεται η πιθανότητα ότι θα μπορούσαν να είναι συμπτώματα άλλων παθήσεων ή δυσκολιών. Ένα παράδειγμα θα ήταν η απόδοση μιας προβληματικής συμπεριφοράς σε μια μαθησιακή δυσκολία, όταν θα μπορούσε να είναι μια αντίδραση στον κοιλιακό πόνο, ο οποίος με τη σειρά του θα μπορούσε να είναι σύμπτωμα ενός σωματικού προβλήματος υγείας.³ Care and support of people growing older with learning disabilities (NG96). NICE.

Η διαγνωστική επισκίαση ορίστηκε για πρώτη φορά το 1982 από τον ψυχολόγο Steven Reiss. Υπέδειξε ότι τα άτομα με ψυχιατρικά θέματα συχνά υποβαθμίζουν τα συμπτώματά τους ή τα απορρίπτουν ως μέρος της αναπηρίας τους. Αυτό εμποδίζει την ενδελεχή αξιολόγηση των αναγκών τους και την κατάλληλη κάλυψη των αναγκών τους.

Παραδείγματα διαγνωστικής επισκίασης 

• Ένα αυτιστικό άτομο ή ένα άτομο με μαθησιακή δυσκολία που βιώνει άγχος ή κατάθλιψη μπορεί να έχει συμπτώματά που να αποδίδονται αποκλειστικά στον αυτισμό ή/και τη μαθησιακή του δυσκολία, αντί να αξιολογείται για μια πιθανή συνυπάρχουσα ψυχική νόσο.
• Μια αλλαγή στη συμπεριφορά μπορεί να αποδοθεί στη διάγνωση αυτισμού/μαθησιακής δυσκολίας χωρίς να διερευνηθούν πιθανές ιατρικές αιτίες, όπως ο πόνος ή μια ασθένεια.¹ Lazris A., et al. (2023). Diagnostic Overshadowing: When Cognitive Biases Can Harm Patients. American Family Physician, 108(3):292-294.

Περιπτώσεις διαγνωστικής επισκίασης 

1. Χτύπημα κεφαλιού / προσώπου με τα χέρια

Αποδίδεται σε διέγερση/αυτοτραυματισμό από διάγνωση αυτισμού ή μαθησιακής δυσκολίας.

Θα μπορούσε επίσης να είναι:

• πόνος στο πρόσωπο/πόνος στα δόντια
• οπτική διαταραχή
• εμβοές/ακουστική διαταραχή
• ακουστικές/οπτικές ψευδαισθήσεις
• δερματική πάθηση/κνησμός

2. Φωνητική έκφραση δυνατά και σταθερά

Αποδίδεται σε αυτιστική συμπεριφορά, μαθησιακή δυσκολία.

Θα μπορούσε επίσης να είναι:

• πόνος
• δυσφορία στα αυτιά / λαιμό / δόντια / σαγόνι
• ακουστικές διαταραχές
• μοναξιά
• άγχος
• κατάθλιψη
• φόβος /πανικός/δυσφορία

3. Επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές

Αποδίδονται σε αυτιστικές επαναλαμβανόμενες και περιοριστικές συμπεριφορές και ενδιαφέροντα (τείνουν να κάνουν τα άτομα να αισθάνονται χαρούμενα/ασφαλή).

Θα μπορούσε επίσης να είναι:

• ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή
• γενικευμένο άγχος

4. Αυξημένη όρεξη/δίψα

Αποδίδεται σε διαταραχή διατροφής κατά την οποία ένα άτομο τρώει πράγματα που συνήθως δεν θεωρούνται τροφή, αισθητηριακή αναζήτηση, αυτιστική συμπεριφορά, μαθησιακή δυσκολία.

Θα μπορούσε επίσης να είναι:

• καούρα
• παλινδρόμηση
• δυσπεψία
• έλκος στομάχου
• άλλα πεπτικά προβλήματα
• πλήξη

Θέματα ψυχικής υγείας που επισκιάζονται

1. Διαταραχές άγχους

• Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή (ΓΑΔ): Υπερβολική ανησυχία και άγχος για καθημερινές καταστάσεις, που διαρκούν τουλάχιστον έξι μήνες.
• Διαταραχή Πανικού: Ξαφνικά, έντονα επεισόδια φόβου ή κρίσεις πανικού, συχνά χωρίς εμφανή αιτία.
• Ειδικές φοβίες: Έντονος και επίμονος φόβος για συγκεκριμένα αντικείμενα ή καταστάσεις.
• Διαταραχή Κοινωνικού Άγχους: Έντονος φόβος για κοινωνικές καταστάσεις.

Συμπτώματα διαταραχών άγχους

Υπερβολική ανησυχία, δυσκολία συγκέντρωσης, μυϊκή ένταση, ευερεθιστότητα και σωματικά συμπτώματα όπως ταχυπαλμία, εφίδρωση και ναυτία. Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με αγχώδεις διαταραχές:

• κυκλική σκέψη και συχνή επανάληψη της ίδιας ιστορίας/περιστατικού
• έντονη εστίαση σε τομείς ανησυχίας - διαρρήκτες/τσουνάμι/σεισμοί/θάνατος
• αλλαγή στη συμπεριφορά
• απόσυρση/απομόνωση
• μειωμένη όρεξη
• επιθετικές σωματικές ή φωνητικές εκρήξεις
• ακραίες αντιδράσεις
• διαταραγμένος ύπνος
• επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές κούνημα/άνοιγμα και κλείσιμο πραγμάτων/άνοιγμα και κλείσιμο θυρών
• διαταραχές ύπνου/πόνος στο σώμα/τρίξιμο δοντιών/υπερβολικό τρίψιμο των ματιών/συμπεριφορές υπερβολικού τύπου διέγερσης
• ταχυπαλμία - θα μπορούσε να προκαλέσει κλάμα/δυσφορία/αυτοτραυματισμό/φυγή
• ναυτία θα μπορούσε να προκαλέσει μειωμένη ή αυξημένη όρεξη
• η εφίδρωση θα μπορούσε να προκαλέσει υπερβολική αλλαγή ρούχων/συχνό πλύσιμο/γδύσιμο

2. Κατάθλιψη

• Επίμονη κακή διάθεση: Αίσθημα λύπης, κενού ή ευερεθιστότητας για παρατεταμένες περιόδους.
• Απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης: Δυσκολία στην εύρεση ευχαρίστησης σε δραστηριότητες που κάποτε ήταν ευχάριστες.

Συμπτώματα κατάθλιψης

Κόπωση, αλλαγές στην όρεξη ή τον ύπνο, δυσκολία συγκέντρωσης, αισθήματα απελπισίας ή αναξιότητας και αυτοκτονικές σκέψεις.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με κατάθλιψη:

• επίμονο κλάμα
• αυξημένη/μειωμένη όρεξη
• απόσυρση/κοινωνική απομόνωση
• περισσότερος ύπνος
• εκρήξεις θυμού 

3. Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Ο κύριος παράγοντας για τον προσδιορισμό του εάν η συμπεριφορά είναι αυτιστική, επαναλαμβανόμενη ή ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή , είναι η δυνατότητα προσδιορισμού εάν η επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά καθοδηγείται από το να αισθάνεται το άτομο χαρούμενο και ικανοποιημένο (κάτι που θα υποδήλωνε αυτιστική διέγερση ή επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά), ή εάν καθοδηγείται από έναν ψυχαναγκασμό ή παρόρμηση που προκαλεί δυσφορία / το άτομο αισθάνεται ότι αν δεν επαναλάβει τις συμπεριφορές κάτι κακό θα συμβεί / η συμπεριφορά λειτουργεί ως προσωρινός μηχανισμός διαχείρισης για τα συναισθήματα άγχους. Το τελευταίο θα υποδήλωνε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

• Ιδεοληψίες: Επίμονες, ανεπιθύμητες σκέψεις, εικόνες ή παρορμήσεις που προκαλούν δυσφορία.
• Καταναγκασμοί: Επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις που ένα άτομο αισθάνεται ότι ωθείται να εκτελέσει για να μειώσει το άγχος.
• Συμπτώματα: Υπερβολικό πλύσιμο, έλεγχος, μέτρημα, ή ενοχλητικές σκέψεις που είναι δύσκολο να ελεγχθούν.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή:

• Υπερβολική δυσφορία όταν διακόπτεται επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά
• Η συμπεριφορά φαίνεται να προκαλεί δυσφορία ή άγχος
• Η συμπεριφορά έχει αλλάξει σε συχνότητα, διάρκεια, ένταση και εστίαση.

4. Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες (ΔΜΣ)

Τα αυτιστικά άτομα και τα άτομα με μαθησιακές δυσκολίες μπορεί να βιώνουν τραύμα πιο συχνά και από λιγότερο σημαντικά γεγονότα σε σχέση με τα νευροτυπικά άτομα. Τα αυτιστικά άτομα μπορεί να είναι πιο πιθανό να βρουν ορισμένες καταστάσεις, γεγονότα και εμπειρίες πιο τραυματικές από τα νευροτυπικά άτομα λόγω των αυτιστικών χαρακτηριστικών όπως: αισθητηριακές ευαισθησίες, διαφορές στην επικοινωνία και την κοινωνική αλληλεπίδραση, δυσφορία λόγω αλλαγών στις ρουτίνες, δυσφορία εάν το περιβάλλον δεν ανταποκρίνεται σε ανάγκες. Επίσης, όταν στο εξωτερικό περιβάλλον γύρω από το άτομο υπάρχει έλλειψη κατανόησης γύρω από τον αυτισμό, τόσο από τους ανθρώπους όσο και από τα συστήματα, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε τραυματική εμπειρία σε περιβάλλοντα που είναι πιο προσαρμοσμένα σε μια νευροτυπική εμπειρία.

Συμπτώματα: Αναδρομές στο παρελθόν, εφιάλτες, αποφυγή υπενθυμίσεων του τραύματος, αρνητικές σκέψεις και συναισθήματα, υπερεπαγρύπνηση.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD):

• Ακραία αντίδραση σε θόρυβο ή ξαφνική απροσδόκητη κίνηση
• Διαταραχή ύπνου/εφιάλτες
• Αποφυγή κρεβατιού/υπνοδωματίου ύπνου
• Ακραία αντίδραση σε συγκεκριμένο ερέθισμα,  μέρη/άτομα/ταξίδια/μουσική/τηλεοπτικό πρόγραμμα

5. Διπολική διαταραχή

Χαρακτηρίζεται από επεισόδια ευφορίας (μανίας) και επεισόδια κατάθλιψης.

Συμπτώματα: Κατά τη διάρκεια των μανιακών επεισοδίων, τα άτομα μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη ενέργεια, γρήγορη ομιλία, γρήγορες σκέψεις και κακή κρίση. Κατά τη διάρκεια καταθλιπτικών επεισοδίων, τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά της κατάθλιψης.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με διπολική διαταραχή:

• Περίοδοι υπερκινητικότητας ακολουθούμενες από περιόδους ακραίας αδράνειας - ύπνου
• Παρορμητικές συμπεριφορές
• Αυξημένη σπατάλη
• Απομόνωση/στέρηση
• Αυξημένη/μειωμένη όρεξη
• Περίοδοι θλίψης / κλάματος

Τα παραπάνω θα εμφανίζονται σε σαφείς κύκλους.

6. Σχιζοφρένεια

Μια χρόνια, σοβαρή ψυχική διαταραχή που επηρεάζει την ικανότητα ενός ατόμου να σκέφτεται, να αισθάνεται και να συμπεριφέρεται με σαφήνεια.

Συμπτώματα: Ψευδαισθήσεις, παραληρηματικές ιδέες, αποδιοργανωμένη σκέψη και ομιλία και μειωμένη συναισθηματική έκφραση.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με σχιζοφρένεια:

• Αυτοτραυματισμό, ιδιαίτερα γύρω από τα αυτιά τα μάτια/το κεφάλι
• Αλληλεπίδραση με ψευδαισθήσεις - ομιλία/ χειρονομίες σε άδειους χώρους
• Απομόνωση/απόσυρση
• Αυξημένη/μειωμένη όρεξη
• Περίοδοι θλίψης /κλάματος
• Διαταραγμένος ύπνος/εφιάλτες
• Αποφυγή κρεβατιού/υπνοδωματίου/ύπνου
• Αποφυγή ορισμένων περιοχών/δραστηριοτήτων  π.χ.: παρακολούθηση τηλεόρασης/ακρόαση ραδιοφώνου
• Μειωμένη συναισθηματική αντίδραση
• Επικίνδυνες συμπεριφορές
• Παρορμητικές, ακανόνιστες συμπεριφορές

7. Διαταραχές προσωπικότητας

Χαρακτηρίζονται από άκαμπτα και ανθυγιεινά πρότυπα σκέψης, συναισθήματος και συμπεριφοράς.

Συμπτώματα: Δυσκολία στις σχέσεις, συναισθηματική αστάθεια, παρορμητικότητα και διαστρεβλωμένες αντιλήψεις για την πραγματικότητα.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με διαταραχές προσωπικότητας:

• Απομόνωση/απόσυρση
• Αυξημένη/μειωμένη όρεξη
• Περίοδοι θλίψης/κλάματος
• Διαταραγμένος ύπνος/εφιάλτες
• Αποφυγή κρεβατιού/υπνοδωματίου/ύπνου
• Μειωμένη συναισθηματική αντίδραση με βάση την αρχική παρουσίαση
• Επικίνδυνες συμπεριφορές
• Παρορμητικές, ακανόνιστες συμπεριφορές π.χ.άναμμα φωτιάς/αυξημένες επικίνδυνες σεξουαλικές συμπεριφορές
• Έντονες εναλλαγές διάθεσης - ταχεία εναλλαγή
• Έντονη εμμονή σε περιοχές ή άτομα/πραγματικά, φανταστικά/γνωστά ή άγνωστα

8. Διασχιστικές διαταραχές

Διαταραχές στη μνήμη, τη συνείδηση, την αντίληψη ή την ταυτότητα.

Συμπτώματα διασχιστικών διαταραχών: Αίσθημα αποσύνδεσης από τον εαυτό ή το περιβάλλον, κενά μνήμης ή αίσθηση μη πραγματικότητας.

Τι μπορεί να παρατηρήσετε σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες ή/και σε αυτιστικά άτομα με διασχιστικές διαταραχές:

• Απομόνωση/απόσυρση
• Ξεχνούν γνωστές και οικείες ρουτίνες/ανθρώπους/μέρη
• Αυξημένη μειωμένη όρεξη
• Περίοδοι θλίψης κλάματος
• Διαταραγμένος ύπνος εφιάλτες
• Αποφυγή κρεβατιού/υπνοδωματίου/μειωμένος ύπνος/αυξημένη συναισθηματική αντίδραση Έντονες εναλλαγές διάθεσης
• Σύγχυση
• Ευερεθιστότητα - ξεσπάσματα θυμού
• Εμφάνιση συμπεριφορών φόβου - κρυψώνα/συσπάσεις/κάλυψη κεφαλιού και προσώπου.

Ο αντίκτυπος της λανθασμένης διάγνωσης

Η λανθασμένη διάγνωση είναι ένα ζήτημα που αντιμετωπίζουν τόσο οι ενήλικες όσο και τα παιδιά. Μια μελέτη σε νέους έδειξε ότι το 18% των διαγνώσεων αγχώδους διαταραχής δεν έγιναν αντιληπτές από τους κλινικούς γιατρούς. Μεταξύ των ατόμων με διπολική διαταραχή, ορισμένα παρουσιάζουν αρχικά ένα καταθλιπτικό επεισόδιο και λαμβάνουν λανθασμένη διάγνωση Μείζονος Κατάθλιψης μέχρι να εμφανιστούν αργότερα (υπο)μανιακά συμπτώματα.

Κοινωνικοί και δημογραφικοί παράγοντες παίζουν επίσης ρόλο στη λανθασμένη διάγνωση. Τα λευκά παιδιά είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν με ΔΕΠΥ από τα μαύρα παιδιά ή τα παιδιά ασιατικής καταγωγής. Ομοίως, η καθυστερημένη διάγνωση του αυτισμού είναι πιο συχνή μεταξύ των γυναικών και των ατόμων με χαμηλότερο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.

Ο αντίκτυπος της λανθασμένης διάγνωσης στους ανθρώπους είναι πραγματικός. Η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην κατάλληλη κλινική παρέμβαση, αυξημένη νοσηλεία και υποτροπή (ιδιαίτερα στη διπολική διαταραχή) και, σε ορισμένες περιπτώσεις διατροφικών διαταραχών, επικίνδυνη απώλεια βάρους χωρίς κατάλληλη παρέμβαση. Σε άτομα με λανθασμένη διάγνωση μπορεί να συνταγογραφηθούν περιττά ή/και επιβλαβή φάρμακα ή παρεμβάσεις.² Andrea Bradford et al. (2024). Diagnostic error in mental health: a review. BMJ Quality & Safety, 33(5), 345-356.

Μάλιστα, η καθυστερημένη διάγνωση σωματικών προβλημάτων λόγω διαγνωστικής επισκίασης αποτελεί κρίσιμο παράγοντα προώρου θνησιμότητας και αυξημένης νοσηρότητας σε ασθενείς με αναπτυξιακές ή ψυχιατρικές διαταραχές.

Το να ξεκινά κανείς με μια λανθασμένη διάγνωση οδηγεί σε λανθασμένες αντιλήψεις για την περίπτωση και σε λανθασμένα πλάνα κλινικής διαχείρισης. Η λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή να αναπτύξει μια συγκεχυμένη ή ανακριβή αίσθηση του εαυτού του και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μια ανακριβή αίσθηση της πραγματικότητας. Και το πιο σημαντικό, οι ακατάλληλες παρεμβάσεις είναι απίθανο να αντιμετωπίσουν όλα τα συμπτώματα ή τις προκλήσεις που ο ασθενής ελπίζει να βελτιώσει. Στην καλύτερη περίπτωση, η ακατάλληλη ή ελλιπής κλινική παρέμβαση οδηγεί σε ατελή διαχείριση των συμπτωμάτων. Στη χειρότερη, η ακατάλληλη ή ελλιπής κλινική υποστήριξη θα μπορούσε να είναι επιβλαβής και να οδηγήσει σε μειωμένη λειτουργικότητα.

Στρατηγικές για την αποφυγή της διαγνωστικής επισκίασης

• Κατανόηση ότι κάθε συμπεριφορά είναι επικοινωνία: Η ιδέα ότι «όλες οι συμπεριφορές είναι επικοινωνία» είναι ένα χρήσιμο πλαίσιο για την κατανόηση των ατόμων με μαθησιακές δυσκολίες και με αυτισμό, καθώς τονίζει ότι οι συμπεριφορές, ακόμη και οι φαινομενικά δύσκολες, μπορούν να αποτελούν ενδείξεις ανεκπλήρωτων αναγκών ή δυσκολιών στην κατανόηση. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν προορίζονται όλες οι συμπεριφορές ως επικοινωνία και ορισμένες συμπεριφορές, όπως η διέγερση, προορίζονται για αυτορρύθμιση.
• Διεξοδικές αξιολογήσεις: Διεξαγωγή ολοκληρωμένων αξιολογήσεων για τον εντοπισμό όλων των πιθανών αιτιών των συμπτωμάτων ενός ατόμου, όχι μόνο της διάγνωσης αυτισμού/μαθησιακών δυσκολιών.
• Λάβετε υπόψη τις συνυπάρχουσες παθήσεις: Είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε ότι τα αυτιστικά άτομα και τα άτομα με μαθησιακές δυσκολίες μπορεί να έχουν και άλλες παθήσεις και να τις εξετάσουμε κατάλληλα.
• Εστίαση στο άτομο: Εστίαση στις ανάγκες και τις εμπειρίες του ατόμου, και όχι μόνο στη διάγνωση.
• Συνεργασία: Η συνεργασία με μια διεπιστημονική ομάδα, συμπεριλαμβανομένων ειδικών σε μαθησιακές δυσκολίες, αυτισμό, ψυχική υγεία και άλλους σχετικούς τομείς, μπορεί να βοηθήσει στην εξασφάλιση ολοκληρωμένης φροντίδας.

Βιβλιογραφία

1. ↸1. Lazris A., et al. (2023). Diagnostic Overshadowing: When Cognitive Biases Can Harm Patients. American Family Physician, 108(3):292-294. [link]
2. ↸2.Andrea Bradford et al. (2024). Diagnostic error in mental health: a review. BMJ Quality & Safety, 33(5), 345-356. [link]
3. ↸3.Care and support of people growing older with learning disabilities (NG96). NICE. [link]