Δυσμηνόρροια

Δυσμηνόρροια

Η δυσμηνόρροια είναι η πιο συχνή γυναικολογική πάθηση στις γυναίκες και έχει σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. Υπάρχουν ολοένα και περισσότερα στοιχεία που δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών με σοβαρή δυσμηνόρροια θα αναπτύξει άλλα επίμονα σύνδρομα πόνου.

Η δυσμηνόρροια, που ορίζεται ως η επώδυνη έμμηνος ρύση, είναι μια από τις πιο συχνές γυναικολογικές παθήσεις που επηρεάζουν έφηβα κορίτσια, γυναίκες και άτομα που έχουν οριστεί ως θηλυκά κατά τη γέννηση (AFAB) κατά τη διάρκεια των ετών εμμήνου ρύσεως. Η συχνότητα ποικίλλει από 45% έως 95% όλων των ατόμων με έμμηνο ρύση και έως 93% των εφήβων.

Η δυσμηνόρροια έχει σημαντικές κοινωνικές, εκπαιδευτικές και οικονομικές επιπτώσεις. Είναι η κύρια αιτία επαναλαμβανόμενων, βραχυπρόθεσμων απουσιών από το σχολείο ή την εργασία μεταξύ των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία.

Πρωτοπαθής δυσμηνόρροια

Η δυσμηνόρροια ταξινομείται ως πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής με βάση το εάν εντοπίζεται υποκείμενη παθολογία, με τη δευτεροπαθή δυσμηνόρροια να αντιπροσωπεύει περίπου το 10% των περιπτώσεων. Η πρωτοπαθής δυσμηνόρροια συνήθως εμφανίζεται ως κράμπες στην κάτω κοιλιακή χώρα ή τη λεκάνη, που εμφανίζονται λίγο πριν και/ή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως και διαρκούν 8–72 ώρες. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην πλάτη ή τους μηρούς, και τα συνοδευτικά συστηματικά συμπτώματα είναι συχνά, όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, κόπωση, φούσκωμα και αϋπνία. Η τυπική έναρξη είναι 6–12 μήνες από την εμμηναρχή.⁴ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2018). ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent.

Παράγοντες κινδύνου για την πρωτοπαθή δυσμηνόρροια περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την εμμηναρχή <12 ετών, την ηλικία <30 ετών, τη μεγαλύτερη και βαρύτερη έμμηνο ρύση, τον χαμηλό ή υψηλό δείκτη μάζας σώματος (<20 ή >30), την άτοκη εγκυμοσύνη, το θετικό οικογενειακό ιστορικό, την προηγούμενη σεξουαλική επίθεση, τα προεμμηνορροϊκά συμπτώματα, την προηγούμενη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου και τις ψυχολογικές διαταραχές. Προστατευτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία, την τεκνοποίηση, την άσκηση και τη λήψη αντισυλληπτικών.

Ο κύριος μηχανισμός της δυσμηνόρροιας, είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής, φαίνεται να είναι η υπερσυσταλτικότητα και η αγγειοσύσπαση του μυομητρίου της μήτρας ως αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων προσταγλανδινών που απελευθερώνονται από τα εκφυλισμένα κύτταρα κατά τη διαδικασία αποκόλλησης του ενδομητρίου. Η προσταγλανδίνη F2 (PGF2α) και η προσταγλανδίνη E2 (PGE2) ειδικότερα φαίνεται να είναι σημαντικές και η PGF2α πιστεύεται ότι έχει άμεση επίδραση στην ευαισθητοποίηση των υποδοχέων πόνου. Υπάρχουν αυξημένες συγκεντρώσεις PGF2α στα υγρά της εμμήνου ρύσεως των ατόμων με πρωτοπαθή δυσμηνόρροια και η ένταση του πόνου είναι ανάλογη με την ποσότητα της PGF2α που υπάρχει.

Δευτεροπαθής δυσμηνόρροια

Η δευτεροπαθής δυσμηνόρροια είναι ο πόνος της περιόδου που αποδίδεται στην παθολογία της πυέλου. Η πιο συχνή αιτιολογία είναι η ενδομητρίωση, αλλά άλλες αιτίες περιλαμβάνουν συγγενείς ή επίκτητες αποφρακτικές και μη αποφρακτικές ανωμαλίες, όπως δυσπλασία Muller, αδενομύωση, λειομυώματα, και λοίμωξη. Η έναρξη της δευτεροπαθούς δυσμηνόρροιας μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή ανάλογα με την υποκείμενη πάθηση και τα άτομα με δευτεροπαθή δυσμηνόρροια μοιράζονται ορισμένα από τα ίδια χαρακτηριστικά και οδούς πόνου με εκείνα με πρωτοπαθή δυσμηνόρροια, όπως τα αυξημένα επίπεδα προσταγλανδινών. Τα συμπτώματα που θα πρέπει να οδηγήσουν σε εξέταση της δευτεροπαθούς δυσμηνόρροιας περιλαμβάνουν επιδείνωση του πυελικού πόνου, μη φυσιολογική αιμορραγία, κολπικές εκκρίσεις, δυσπαρευνία και έλλειψη ανταπόκρισης σε προσεγγίσεις διαχείρισης όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) ή ορμονικές θεραπείες.

Διάγνωση

Η αρχική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει μια ανασκόπηση των συμπτωμάτων και ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό που να περιλαμβάνει ιατρικό, χειρουργικό, γυναικολογικό και οικογενειακό ιστορικό και μεθόδους διαχείρισης των συμπτωμάτων μέχρι σήμερα. Η πυελική εξέταση δεν ενδείκνυται ως ρουτίνα εάν το ιστορικό υποδηλώνει πρωτοπαθή δυσμηνόρροια, αλλά θα πρέπει να πραγματοποιείται, μαζί με υπερηχογράφημα πυέλου, εάν υπάρχουν χαρακτηριστικά δευτεροπαθούς δυσμηνόρροιας. Η εγκυμοσύνη θα πρέπει να αποκλείεται σε ασθενείς που είναι σεξουαλικά ενεργές και να λαμβάνεται υπόψη ο έλεγχος για λοιμώξεις. Τόσο η πρωτοπαθής όσο και η δευτεροπαθής δυσμηνόρροια είναι πιθανό να ανταποκριθούν στην ίδια στρατηγική διαχείρισης, επομένως η έναρξη της υποστήριξης δεν θα πρέπει να εξαρτάται από την επιβεβαίωση της διάγνωσης.¹ Kho et al. (2020). Diagnosis and management of primary dysmenorrhea. JAMA, 323(3), 268-269.

Οι ψυχολογικές επιδράσεις της δυσμηνόρροιας

Η δυσμηνόρροια μπορεί να προκαλέσει διάφορα συναισθηματικά συμπτώματα, όπως εναλλαγές στη διάθεση, άγχος, ευερεθιστότητα και κατάθλιψη. Ο σωματικός πόνος και η δυσφορία που σχετίζονται με τη δυσμηνόρροια μπορούν να πυροδοτήσουν αυτά τα συναισθηματικά συμπτώματα και να επιδεινωθούν καθώς προχωρά η έμμηνος ρύση. Οι γυναίκες μπορεί να αισθάνονται καταβεβλημένες, απογοητευμένες και αβοήθητες, επηρεάζοντας αρνητικά τις σχέσεις τους και την εργασιακή τους απόδοση.

Ως ειδικός ψυχικής υγείας, παρατηρώ συχνά στην κλινική μου πράξη ότι η χρόνια αναμονή του πόνου δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο προκαταβολικού άγχους. Αυτό το άγχος όχι μόνο εξαντλεί τα ψυχικά αποθέματα της γυναίκας, αλλά ουσιαστικά μειώνει και το κατώφλι ανοχής στον σωματικό πόνο.

Ψυχολογικός αντίκτυπος

Η δυσμηνόρροια μπορεί επίσης να έχει σημαντικό ψυχολογικό αντίκτυπο στις γυναίκες. Μπορεί να επηρεάσει την αυτοεκτίμηση, την εικόνα του σώματος και τη σεξουαλική υγεία. Ο πόνος και η δυσφορία που σχετίζονται με τη δυσμηνόρροια μπορούν να κάνουν τις γυναίκες να αισθάνονται αμήχανες, οδηγώντας σε μια αρνητική εικόνα σώματος. Μπορεί επίσης να επηρεάσει τη σεξουαλική επιθυμία και την οικειότητα.

Επιδράσεις στον τρόπο ζωής

Εκτός από τις προφανείς σωματικές ανησυχίες σχετικά με την υποκείμενη παθολογία, η δυσμηνόρροια μπορεί να διαταράξει τις καθημερινές δραστηριότητες, προκαλώντας σημαντικά θέματα στην κοινωνική ζωή. Ο πόνος μπορεί να προκαλέσει δυσφορία σε μια γυναίκα κατά τη διάρκεια των διακοπών, των κοινωνικών δραστηριοτήτων ή σε περιόδους που απαιτείται υψηλή απόδοση (π.χ. εξετάσεις, αθλητικοί αγώνες, συνεντεύξεις εργασίας). Ο χρόνιος υποτροπιάζων πόνος οδηγεί σε απουσίες από το σχολείο ή την εργασία. Τα ψυχοκοινωνικά ζητήματα που προκύπτουν πρέπει να αξιολογηθούν σημαντικά από δύο απόψεις:

• την επίδραση του χρόνιου πόνου στη διάθεση και
• την επίδραση των διαταραχών της διάθεσης και άλλων ψυχιατρικών προβλημάτων στον πόνο.

Από την ψυχοθεραπευτική σκοπιά, η προσέγγιση αυτού του χρόνιου άλγους οφείλει να είναι διεπιστημονική. Στα περιστατικά που διαχειριζόμαστε, διαπιστώνουμε πως δεν αρκεί η απλή φαρμακευτική διαχείριση του σωματικού συμπτώματος. Είναι εξίσου ζωτικής σημασίας να αξιολογήσουμε και να υποστηρίξουμε τη συνυπάρχουσα συμπτωματολογία ή την πιθανή σωματοποίηση, ώστε η παρέμβαση να είναι ολιστική.

Οι συνυπάρχουσες διαταραχές της διάθεσης, όπως το άγχος και η κατάθλιψη, μπορεί να επιδεινώσουν την εμπειρία πόνου ενός ατόμου ή/και ο χρόνιος πόνος μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει μια υποκείμενη διαταραχή της διάθεσης. Η προσμονή του πόνου της επόμενης περιόδου δημιουργεί επιπλέον στρες και άγχος.

Ψυχοκοινωνικά προβλήματα όπως το άγχος, η κατάθλιψη, τα οικογενειακά προβλήματα, η κατάχρηση ναρκωτικών και αλκοόλ, η σωματική και σεξουαλική κακοποίηση, μπορεί να εκδηλωθούν ως σωματικός πόνος. Η δυσμηνόρροια είναι επίσης μια συχνή εκδήλωση της διαταραχής σωματοποίησης.

Ενδείξεις από το ιστορικό που υποδηλώνουν το ψυχοσωματικό υπόβαθρο για δυσμηνόρροια μπορεί να περιλαμβάνουν:

• τα συμπτώματα περιγράφονται δραματικά και συναισθηματικά, αναφέρονται ως «αφόρητα»,«πέρα από κάθε περιγραφή» ή «τα χειρότερα που μπορεί να φανταστεί κανείς»
• επιμονή για εξετάσεις, θεραπείες και παραπομπή σε ειδικούς
• δυσαρέσκεια με την ιατρική περίθαλψη, παρακολούθηση από πολλούς γιατρούς
• πολλαπλές επεμβάσεις/διαδικασίες για πόνο χωρίς σημαντικά ευρήματα
• η σοβαρότητα του πόνου δεν συσχετίζεται με τον βαθμό πυελικής ευαισθησίας
• πολλαπλά άλλα επαναλαμβανόμενα επίμονα παράπονα για τα οποία δεν μπορεί να βρεθεί οργανική αιτία
• εξάρτηση, χειραγώγηση
• απογοήτευση και θυμός με οποιαδήποτε υπόνοια ότι τα συμπτώματα είναι ψυχολογικά

Στάδιο ζωής

Η σημασία της δυσμηνόρροιας και η διαχείριση του πόνου ποικίλλει ανάλογα με το αναπαραγωγικό στάδιο της γυναίκας. Οι έφηβες μπορεί να ντρέπονται να συζητήσουν για τις δυσκολίες της περιόδου και μπορεί να έχουν ανησυχίες για την εικόνα του σώματός τους.

Η σημασία της δυσμηνόρροιας για μια έφηβη είναι πιθανό να σχετίζεται με τη διακοπή των σπουδών, του αθλητισμού και της κοινωνικής της ζωής. Η συμβουλευτική για τη δυσμηνόρροια μπορεί επίσης να προσφέρει μια ευκαιρία για τη νεαρή να συζητήσει θέματα όπως η αντισύλληψη και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ).

Στην αναπαραγωγική ηλικία, η δυσμηνόρροια είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με ανώμαλη κολπική αιμορραγία. Η αξιολόγηση και η διαχείριση θα εξαρτηθούν από τον οικογενειακό προγραμματισμό της γυναίκας. Η γονιμότητα μπορεί να αποτελεί προτεραιότητα. Τα ζητήματα τρόπου ζωής μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντικά.

Κατά τη μετάβαση στην εμμηνόπαυση, οι κύκλοι μπορεί να είναι απρόβλεπτοι και μεταβλητοί, δημιουργώντας σημαντική κοινωνική αναπηρία, ιδιαίτερα εάν οι κύκλοι μειωθούν. Τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης σωματικά και ψυχολογικά μπορεί να επηρεάσουν την ανοχή στον πόνο. Πολλές γυναίκες μπορεί να αρχίζουν να σκέφτονται τη θνησιμότητα τους και να έχουν έναν φόβο για τον καρκίνο.

Τα ζητήματα γονιμότητας αλλάζουν, καθώς, αντί να επιθυμούν μια εγκυμοσύνη, οι γυναίκες φοβούνται την προοπτική μιας τυχαίας, απρογραμμάτιστης εγκυμοσύνης, η οποία μπορεί να επηρεάσει τις επιλογές διαχείρισης.

Διαχείριση

1. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα ΜΣΑΦ βοηθούν στον περιορισμό της κυκλοοξυγενάσης, το ένζυμο που επιτρέπει την παραγωγή προσταγλανδινών, και ενδέχεται να υποστηρίξουν την αναλγησία στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αποτελούν επιλογή πρώτης γραμμής για τη διαχείριση της πρωτοπαθούς δυσμηνόρροιας.² Marjoribanks et al. (2015). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(10), CD001751. Όλα τα διαθέσιμα σήμερα ΜΣΑΦ έχουν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Τα ΜΣΑΦ πρέπει να λαμβάνονται με τακτικό δοσολογικό σχήμα και ιδανικά θα πρέπει να ξεκινούν 1-2 ημέρες πριν από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως και να συνεχίζονται σε κανονικά διαστήματα δοσολογίας κατά τις πρώτες 2-3 ημέρες αιμορραγίας, σε συσχέτιση με τα υψηλότερα επίπεδα προσταγλανδινών.

Οι ασθενείς ανέφεραν χαμηλότερα επίπεδα πόνου όταν χρησιμοποιούσαν ένα σχήμα με υψηλότερη αρχική δόση ακολουθούμενη από χαμηλότερη ποσότητα σε σχέση με ένα παραδοσιακό σχήμα ίδιας δόσης. Έως και το 20% των ασθενών αναφέρουν ελάχιστη ή καθόλου ανακούφιση. Τα ΜΣΑΦ μπορούν να έχουν γαστρεντερικές παρενέργειες, οι οποίες μπορούν να βελτιωθούν με τη λήψη τους με τροφή ή με την αλλαγή σε έναν αναστολέα COX-2.

2. Ορμονικές θεραπείες

Τόσο οι συνδυασμένες όσο και οι ορμονικές θεραπείες μόνο με προγεστερόνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαχείριση της δυσμηνόρροιας και θα πρέπει να προτείνονται σε έφηβες και ενήλικες ασθενείς με δυσμηνόρροια που δεν έχουν στα σχέδια τους μια εγκυμοσύνη, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις.

Τα αντισυλληπτικά ενδέχεται να υποστηρίξουν τη διαχείριση της δυσμηνόρροιας σε έως και 90% των ασθενών. Δρουν υποστηρίζοντας τον περιορισμό της ωορρηξίας και τον έλεγχο του πολλαπλασιασμού του ενδομητρίου, γεγονός που συμβάλλει στη διαχείριση της παραγωγής προσταγλανδίνης, προγεστερόνης και βαζοπρεσίνης. Συνιστάται η συνεχής χρήση αντισυλληπτικών. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής με τη λήψη αντισυλληπτικών και η χρήση τους σε ορισμένες ασθενείς μπορεί να αντενδείκνυται.

Οι ορμονικές θεραπείες μόνο με προγεστερόνη μπορούν επίσης να αποτελούν αποτελεσματικές μεθόδους υποστήριξης για τη δυσμηνόρροια, συμπεριλαμβανομένων των από του στόματος προγεστερόνων, των εμφυτευμάτων ετονογεστρέλης, της οξικής μεδροξυπρογεστερόνης και των ενδομήτριων συστημάτων απελευθέρωσης λεβονοργεστρέλης (LNG-IUS). ​​Στις περισσότερες περιπτώσεις, συμβάλλουν στον περιορισμό της ωορρηξίας και στην ατροφία του ενδομητρίου, η οποία μπορεί να υποστηρίξει τον έλεγχο της εμμηνορροϊκής αιμορραγίας. Τα LNG-IUS έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τόσο την πρωτοπαθή όσο και τη δευτεροπαθή δυσμηνόρροια και είναι ασφαλή για χρήση σε γυναίκες χωρίς παιδιά και έφηβες ασθενείς.

3. Άλλες φαρμακολογικές παρεμβάσεις

Διάφορα συμπληρώματα και φάρμακα έχουν αξιολογηθεί για τη δυσμηνόρροια. Τα περισσότερα είτε δεν έχουν όφελος είτε έχουν παρενέργειες. Το τζίντζερ έχει μια σειρά από αντιφλεγμονώδεις δράσεις, συμπεριλαμβανομένης της αναστολής της δράσης της κυκλοοξυγενάσης και της λιποξυγενάσης. Ορισμένα στοιχεία υποδεικνύουν ότι το τζίντζερ μπορεί να συνεισφέρει στην ανακούφιση από τη δυσμηνόρροια και έχει το πρόσθετο πλεονέκτημα των αντιεμετικών ιδιοτήτων.

4. Μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις

Αρκετές μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στη διαχείριση των συμπτωμάτων της δυσμηνόρροιας. Η τακτική άσκηση έχει φανεί ότι υποστηρίζει τη διαχείριση των συμπτωμάτων της δυσμηνόρροιας, πιθανώς μέσω της αυξημένης ροής του αίματος και της απελευθέρωσης ενδορφινών και τη διαχείριση του στρες και του άγχους. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι 45-60 λεπτά άσκησης οποιασδήποτε έντασης τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα παρέχουν κλινικά σημαντική μείωση του πόνου της περιόδου.³ Armour et al. (2019). Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(9), CD004142. Η τοπική θερμότητα, με τη μορφή θερμαινόμενων επιθεμάτων ή θερμοφόρων, αυξάνει τη ροή του αίματος και βελτιώνει την οξυγόνωση των ιστών. Έχει αποδειχθεί ότι η ανακούφιση είναι συγκρίσιμη με την ιβουπροφαίνη για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της δυσμηνόρροιας και ανώτερη από την παρακεταμόλη ή την απουσία παρέμβασης.

Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του βελονισμού, και αυτές οι θεραπείες μπορούν να ληφθούν υπόψη για όσους επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν συμπληρωματικές προσεγγίσεις. Πολλές μελέτες έχουν αξιολογήσει διάφορους τύπους και μεθόδους φυσικοθεραπείας για τη δυσμηνόρροια.

5. Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζεται μόνο για την πρωτοπαθή δυσμηνόρροια εάν καμία άλλη προσέγγιση διαχείρισης δεν έχει αποδώσει. Θα πρέπει να διενεργείται προεγχειρητική αξιολόγηση για την αναζήτηση δευτερογενών αιτιών και λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και κλινικής εξέτασης, ενός υπερηχογραφήματος πυέλου και πιθανώς μαγνητικής τομογραφίας. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι στόχοι της διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένων της επιθυμίας για εγκυμοσύνη, και τυχόν άλλων παθήσεων που συνυπάρχουν όπως η έντονη εμμηνορροϊκή αιμορραγία.

6. Γενικές Στρατηγικές Υποστήριξης

Η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, η τακτική άσκηση, η ενσυνειδητότητα, και η ανοιχτή επικοινωνία με υποστηρικτικά πρόσωπα ή επαγγελματίες ψυχικής υγείας ενδέχεται να υποστηρίξουν τη διαχείριση των ψυχολογικών επιπτώσεων και να βελτιώσουν την εικόνα σώματος.

Βιβλιογραφία

1. ↸1.Kho et al. (2020). Diagnosis and management of primary dysmenorrhea. JAMA, 323(3), 268-269. [link]
2. ↸2.Marjoribanks et al. (2015). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(10), CD001751. [link]
3. ↸3.Armour et al. (2019). Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(9), CD004142. [link]
4. ↸4.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2018). ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. [link]